Weblogdiscussie NRC (2008)
De BTW-plicht voor artsen is inmiddels via rechterlijk besluit onwettig verklaard en afgeschaft. Maar de discussie naar aanleiding van de invoering is nog steeds interessant om te lezen, omdat de kernvraag was: is de homeopathie wetenschappelijk?
Fernand Debats
De Discussie in deze weblog spitste zich toe op de vraag in welke mate er wetenschappelijk bewijs is voor CAM methoden. Dat is een interessante vraag waar ik graag wat kanttekeningen bij wil plaatsen.
Overigens valt op dat de discussie van tijd tot tijd bepaald wordt door irrationele argumenten waarin emoties doorklinken. Daaruit blijkt maar weer eens dat emoties in hun kwaliteit van irrationele uitingsvorm van menselijk leven uiteindelijk belangrijker blijken te zijn dan de cognitieve benadering van levensvormen. In deze discussie klinkt de angst door bij beide partijen dat ze hun wereldbeeld moeten prijsgeven.
Aan de ene kant is dat een materialistisch wereldbeeld, corresponderend met exoterische wetenschappen die zich bezig houden met het bestuderen van de dode materie en uitgaan van het primaat van materie.
Aan de andere kant is dat een energetisch wereldbeeld dat correspondeert met esoterische wetenschappen die zich verdiepen in fenomenen die zich niet alleen door het bestaan van materie laten verklaren en die het primaat niet aan materie verlenen, maar aan enige vorm van bewustzijn.
Behalve onze cognitie en ons gevoelsleven hebben wij mensen ook nog zoiets als een intuïtie, welke in deze weblogdiscussie vertegenwoordigd word door de ervaringsdeskundigen die hier getuigenissen afleggen van evidente genezingen door CAM artsen verricht.
Waar het om gaat is dat medisch handelen niet wetenschappelijk kan zijn.
In strikte zin is de geneeskunde dan ook helemaal geen wetenschap, maar een toepassing van wetenschap. De therapeutische handeling is niet werkelijkheidsonderzoekend, maar vindt plaats in de context van een totaal andere relatie: een intermenselijke relatie, te weten een door mededogen gekenmerkte helpende relatie, die creatief van aard is en die dan ook tot voor kort een kunst, geneeskunst, werd genoemd.
De voornaamste wetenschap waar de geneeskunde op stoelt is de biologie. Geneeskunde zou je kunnen kwalificeren als toegepaste biologie. Dat is volstrekt logisch: biologie houdt zich bezig met het bestuderen van levensuitingen (bios = leven) en ziekten zijn inherent aan leven. Wat niet leeft, kan niet ziek zijn. De biologie zag zich lang geleden al geplaatst voor de moeilijkheid dat de meest elementaire levensfenomenen als groei, weefselherstel en celdifferentiatie met natuurwetenschappelijke inzichten uit de chemie en de fysica absoluut niet benaderbaar, laat staan verklaarbaar zijn. Als antwoord daarop ontwikkelde zij het Systeemdenken (o.a. von Bertalanffy), dat later als holistisch werd benoemd als tegenhanger van het reductionistische karakter van het causaal-analytische denken. Opmerkelijk is dat de moderne geneeskunde in haar benadering van de werkelijkheid en de bewijsvoering omtrent de herhaalbaarheid van waarnemingen zich nog volledig baseert op het causaal-analytische denken, dat nu juist in de biologie zijn onvermogen in dezen had laten blijken. De chemie en de fysica heten dan ook terecht hulpwetenschappen voor de geneeskunde.
Farmaca werken alleen in levende organismen; dat laat zich gemakkelijk inzien wanneer men zich realiseert dat er geen enkel geneesmiddel is dat nog werkt nadat iemand overleden is; iemand waaruit het leven geweken is kun je onderdompelen in de farmaca, er zal geen werking meer van uitgaan. Een aspirientje is machteloos in een levenloos organisme.
De werking van farmaca berust dus op de wisselwerking tussen materie en leven en is niet uitsluitend een verdienste van de farmaceutische industrie. En juist omdat het een wisselwerking is zal het bij de een wel werken en bij de ander niet, hetgeen ook door kopstukken uit de farma-industrie is bevestigd. De meeste alternatieve geneeswijzen houden zich bezig met die andere pool in deze wisselwerking en omdat die zich afspeelt in een niet-materiële dimensie laat hij zich niet zo gemakkelijk onderzoeken met de methodieken van de materiële tegenpool. Dat is de kern van de controverse tussen universitaire technologische geneeskunde, zoals die in onze cultuur dominant is en de CAM methoden die cultuurhistorisch gezien (deels) nog bezig zijn zich op te werken uit de heuristisch-creatief-vernieuwende en paradigma-verschuivende minderheidspositie.
In dit verband rijzen een groot aantal vragen, waarvan de belangrijkste:
1. Wat is wetenschap?
2. Wat is leven?
3. Is geneeskundig handelen dat zich uitsluitend baseert op in principe herzienbare wetenschappelijke feiten - of beter gezegd wetenschappelijke resultaten - mogelijk en/of wenselijk?
4. Wat is de grondslag van de uitdrukkelijke wens van enkele miljoenen aardbewoners om anders dan regulier-technologisch behandeld te worden in geval van ziekte en waar komt het vertrouwen vandaan dat deze mensen hebben in de CAM methoden, respectievelijk: hoe kan het dat wereldwijd vele honderdduizenden universitair opgeleide artsen, wetende dat e.e.a. nog niet is bewezen volgens gangbare methodologieën toch kiezen voor een CAM benadering?
5. Hoe gaat de wetenschappelijke gemeenschap om met controversen in eigen kring en met controversiële inzichten die niet uit het eigen kamp voortkomen?
6. Is pluriformiteit van het medisch handelen wenselijk of noodzakelijk?
7. Mogen wij ervan uitgaan dat wat nog niet bewezen is ook onbewijsbaar is?
ad vraag 1.
Wat is wetenschap?
Wetenschapsfilosofen zijn uiterst omzichtig bij het behandelen van deze vraag.
Er zijn twee basisbenaderingen. Ten eerst een metafysisch-filosofische benadering die leidt tot een formulering als: wetenschap is een menselijke bezigheid die erop gericht is de ons omringende werkelijkheid via waarneming met onze verstandelijke vermogens te benaderen en wetmatigheden op te sporen, opdat we gebeurtenissen in deze werkelijkheid kunnen voorspellen en liefst ook beheersen. De nadruk ligt hier op verstandelijke vermogens, hetgeen impliceert dat die delen van de werkelijkheid die zich krachtens hun aard niet aan onze verstandelijke vermogens kunnen tonen buiten beschouwing moeten worden gelaten. Vergelijk de slotstelling van de Tractatus logico-filosoficus van Wittgenstein: ‘Wovon man nicht sprechen kann, darüber muss man schweigen.’
De tweede benadering is een methodologische definitie van wetenschap, kort samengevat: als je je aan bepaalde, gezamenlijk afgesproken regels houdt, handel je wetenschappelijk. Deze manier van definiëren noemt men in de wetenschapstheorie een operationele definitie. Een operationele definitie omschrijft de betekenis van een term door meetoperaties aan te geven welke kunnen leiden tot vaststelling van zulk een betekenis, bijvoorbeeld het IQ als maatstaf voor verstandelijke vermogens.
Het nadeel van de eerste manier van definiëren is dat het heel veel ruimte laat voor interpretaties. Het voordeel is dat je je concentreert op het aftasten van de grondslagen van wetenschap als menselijke bezigheid en dat je niets per ongeluk uitsluit. En het grootste voordeel is dat je creativiteit in het vinden van nieuwe wegen en oplossingen open laat, hetgeen zelfs een mooie naam heeft: heuristiek, de kunst van het vinden.
Het nadeel van de methodologische manier van definiëren is dat het verdere ontwikkelingen in de gedachtengang over het wezen van wetenschap blokkeert en ertoe neigt de beschrijving van de werkelijkheid belangrijker te vinden dan de werkelijkheid zelf. Of zoals van Peursen (De opbouw van de Wetenschap, Boom, Meppel 1980) het formuleert: ‘(dat) de wetenschap al te zeer wordt afgeschermd tegen vernieuwende impulsen en een beroep op verder reikende verantwoordelijkheden.’
Voorstanders van deze operationele definiëring, waartoe zonder uitzondering de tegensstanders van CAM methoden behoren, hebben dan ook veel te vertellen over de zgn demarcatiecriteria, dat wil zeggen de grens tussen wetenschap en niet-wetenschap of pseudowetenschap, zoals dat dan genoemd wordt.
Het voordeel van operationeel definiëren is dat je je niet druk hoeft te maken over wat je doet, zolang je je maar aan de regels houdt.
Thomas Kuhn (The structure of scientific revolutions) heeft al enkele decennia geleden aangetoond dat het niet zo gemakkelijk is demarcatiecriteria vast te leggen en wijst erop dat de creatieve impuls tot het ontdekken van nieuwe stukken van de werkelijkheid niet in regels te vatten is. Dat is een bekend gegeven, waarvan talrijke voorbeelden te vinden zijn in ieder boek over wetenschapstheorie, bv de ontdekking van de benzeenring door Kekulé, naar aanleiding van een droom over de ouroubouros, het archetype van de slang die zichzelf in de staart bijt, of van Mendelejev, die worstelde met de systematiek van de elementen en in een droom zag hoe deze als blokken op een tafel in een bepaalde ordening neervielen; zonder de betekenis te begrijpen schreef hij deze ordening op en ziedaar het periodiek systeem der elementen was een ontsloten werkelijkheid geworden en dan hebben we nog de ontdekking van penicilline, een toevalstreffer door een slordigheidje in het laboratorium. Dit zijn enkele van de vele voorbeelden van wetenschappelijke ontdekkingen die volstrekt niet het gevolg zijn van noeste methodologische arbeid.
We zien dat wel meer in de geschiedenis, groeperingen die rigide registratiesystemen in stand houden om anderen de wet voor kunnen te schrijven. Ofwel netjes geformuleerd: ‘Door zulk een accent te leggen op één soort definitie, in dit geval de operationele, trekt men niet alleen wetenschapstheoretisch, maar ook praktisch, de macht aan zich. Er blijft in de betekenis van een bepaald begrip dan geen restwaarde meer over en daarmede sluit men de mogelijkheid af om ook alternatieve definities – en uiteindelijk theorieën te ontwikkelen. Wetenschappelijke creativiteit wordt onmogelijk gemaakt’ (van Peursen, zie boven)
Wie in de huidige polarisatie tussen reguliere technologische geneeskunde en de CAM methoden eerder een machtsstrijd ziet dan een methodenstrijd, vindt in het voorafgaande de verklaring.
Dit gezegd hebbende wil ik nog graag wijzen op de manier waarop de Commissie Muntendam (de eerste commissie die de regering aanstelde om de stand van zaken met betrekking tot wat toen nog alternatieve geneeswijzen heette in kaart te brengen) het begrip kwakzalverij benaderde. Men leze het rapport ‘Alternatieve geneeswijzen in Nederland, Staatsuitgeverij 1981, pag 35 e.v.
Wat mij persoonlijk betreft mag het woord kwakzalver obsoleet verklaard worden als zijnde een middeleeuws begrip en iedereen die toch meent dit woord in de mond te moeten nemen kwalificeert zich m.i. als inquisiteur, die Galileo veroordeelt, ‘omdat de aarde nu eenmaal stilstaat’.
ad vraag 2.
Wat is leven?
Een voor de hand liggende, maar moeilijk te beantwoorden vraag. Voorstel: leven is een onafgebroken inspanning van organismen om niet terug te vallen tot de toestand van de dode materie.
Wanneer iemand dood is heb je dat i.h.a. vrij snel door, maar de vraag wat er nu precies verdwenen is toen de dood intrad, is moeilijker te beantwoorden. Je zou het ‘leven’ kunnen noemen.
Zijn dit soort vragen relevant voor het onderwerp waar wij het over hebben?
Wis en waarachtig!
Onze nosologie (ziektenleer) berust op de cellulair pathologie, die ontwikkeld is door Virchov, die overigens een belangrijke rol heeft gespeeld bij de ‘verbanning’ van de eerder in deze weblog genoemde Semmelweiss van Wenen naar Budapest, waar hij krankzinnig werd omdat hij duizenden kraamvrouwen voor zijn ogen zag sterven, terwijl hij wist hoe het te voorkomen zou zijn geweest, maar niet geloofd werd.
In de diagnostiek die bij de cellulairpathologie hoort, heeft de patholoog-anatoom veelal het laatste woord. Als de patholoog-anatoom niets afwijkends vindt, wordt het in veel gevallen al gauw moeizaam om een diagnose met zekerheid te stellen. En wat onderzoekt die? Juist ... preparaatjes van materiaal dat niet meer leeft, aan de hand van veranderingen in niet meer levende cellen en hun samenhang. De meeste CAM methoden concentreren zich op een fenomenologische benadering van de nog levende mens als geheel en zijn uitingsvormen tijdens het leven. Niet dat de technologische geneeskunde dat helemaal niet doet, maar omdat deze zich bindt aan haar materialistische ziekteklassificatie kan ze niets diagnostiseren dat daarin niet voorkomt. Dan is de conclusie noodgedwongen: ‘U hebt niets’
Denk eens na over de volgende vraag: je hebt een aantal tarwekorrels en als je die zaait ontkiemen die. We zeggen dan dat ze kiemkracht hebben. Wat is dat? En wanneer je die korrels nou heel lang bewaart, zijn er een aantal hun kiemkracht kwijt, die ontkiemen dan niet meer. Zo’n korrel had kiemkracht en op een gegeven moment is die weg. Er is dus een moment dat de kiemkracht er nog is en een fractie van een seconde later is die weg. Wat is er nu precies verdwenen op het moment dat die kiemkracht verloren ging? De korrel is bij fysisch-chemisch onderzoek in die fractie van een seconde niet waarneembaar veranderd. Anders gezegd, hoe komt het dat in een eikel een hele eikeboom schuil gaat, waaraan weer eikels komen die weer elk een hele eikeboom in zich bergen? (Dit is niet persoonlijk bedoeld hoor!).
We hebben al gezien dat ziekte gebonden is aan leven. Een stoel kan niet ziek zijn. Vele CAM methoden zoeken naar modellen en waarnemingsstrategieën om signalen van verstoring van de ‘onafgebroken inspanning van organismen om niet terug te vallen tot de toestand van de dode materie’ op te sporen. Dat leidt tot andere klassificaties, andere waarnemingsstrategieën, lees andere diagnostiekvormen, en uiteraard andere interventies. De oorsprong van de controverse tussen universitair-technologisch en CAM begint dus al in een zeer vroeg stadium van het wetenschappelijke proces van ontdekking van de werkelijkheid: de waarneming.
ad vraag 3
Is geneeskundig handelen dat zich uitsluitend baseert op in principe herzienbare wetenschappelijke feiten – of beter gezegd wetenschappelijke resultaten - mogelijk en/of wenselijk?
De geneeskundige praktijk bestaat uit een aaneenschakeling van rationele en irrationele handelingen (zo men wil resp. evidence based en niet evidence based) die betekenis en effect krijgen door de context, waarin ze plaats vinden (men oriëntere zich omtrent het begrip ‘positional value’, zoals dat in het systeemdenken ontwikkeld is). Als zodanig is geneeskundig handelen dan ook maar ten dele causaal analytisch benaderbaar.
Toelichting:
In de (huisarts)geneeskunde komt van tijd tot tijd het fenomeen ‘pluis-nietpluis gevoel’ (let op het woord gevoel) ter sprake. Prof. Rümke spreekt van een, wat hij noemt, ‘praecoxgevoel’ (alweer gevoel) dat je onmiddellijk krijgt wanneer je met een schizofreen te doen hebt zonder nog verdere aanwijzingen voor die diagnose te hebben. Degenen die dit pluis-nietpluis gevoel uit eigen ervaring kennen weten dat het een grote rol speelt in hun praktisch-medische besluitvorming en er zijn talloze patiënten die zich bij een arts gezien en begrepen voelen, juist omdat die dit pluis-niet-pluisgevoel heeft, of anders gezegd: intuïtief begaafde artsen doen het beter. (leuk onderwerp voor een proefschrift; voor een van de heden ten dage zo talrijke vrouwelijke jonge collega’s uiteraard). Naast het feit dat de arts in spé velerlei vaardigheden moet oefenen is een van de redenen dat de medische opleiding lang duurt het simpele gegeven dat de student ervaring moet opdoen. Iedereen die therapeutisch werk doet, weet dat er talloze probleemsituaties zijn die alleen vanuit ervaring op te lossen zijn. Maar wat is ervaring? Handelen op basis van ervaring betekent dat men consequenties verbindt aan herhaaldelijke reacties op identieke of vergelijkbare situaties, zonder dat de daaruit voortvloeiende handeling aan een eenduidige logische gedragsregel gekoppeld kan worden. Ervaring opdoen is een ingewikkeld proces van trial and error, dat we bij het bemeesteren van een therapeutische methode moeizaam moeten doorlopen. Deze ervaring bestaat uit niet-cognitief-overdraagbare kennis. Hierbij worden menselijke mogelijkheden ingeschakeld waarover wij beschikken naast onze ratio. Op deze plaats wil ik ermee volstaan te constateren dat de pragmatische oplossingen die gevonden worden op basis van ervaring, berusten op patroonherkennende strategieën, waarbij de positional values, d.w.z. de relatieve plaatsing binnen een patroon of systeem (men leze een inleiding in het systeemdenken) doorslaggevend zijn voor het handelen en niet oorzaak-gevolg verbanden. Vergelijk de betekenis van de leidtoon in een musikale frase, die zijn betekenis en spanning krijgt door de constellatie van de voorafgaande tonen binnen de toonsoort, terwijl hij los gespeeld of gezongen betekenis- en spanningsloos is.
Ervaring brengt nu juist datgene tot stand wat niet cognitief aan te leren is en ik stel voor dat we eindelijk de dingen bij hun naam noemen, het gaat hier om het ontwikkelen van intuïtie, zo men wil Fingerspitzengefühl. Hier geldt dus net als in de definiëring van wetenschap dat niet de hele werkelijkheid met regeltjes te benaderen is, omdat niet alle wetmatigheden waaraan het leven onderhevig is bekend of cognitief kenbaar zijn. Wanneer de geneeskunde uitsluitend zou bestaan uit het toepassen van regels, zou je het in een paar jaar kunnen leren.
Wat de een nu aan intuïtie toeschrijft, zal als ‘toeval’ beschouwd worden door iemand die zijn intuïtie niet ontwikkeld heeft en/of waarneemt of het fenomeen helemaal ontkent. Wat wij in de geneeskunde kennen als de ‘Multiplizität der Fälle’ is door C.G. Jung in een theoretisch kader geplaats m.b.v. het concept van synchroniciteit, dat causaal analytisch niet verklaarbaar is en weer verwijst naar het systeemdenken.
Wanneer je je als medicus-practicus voorstelt dat je bij het uitoefenen van je beroep je intuïtie en creativiteit niet meer mag beluisteren, slaat je de schrik om het hart. Het zich uitsluitend mogen baseren op naar gangbare methodologieën verkregen en derhalve uitsluitend daarom geaccepteerde wetenschappelijke resultaten is onrealistisch en illusoir en volstrekt onaanvaardbaar. In tegendeel, het wordt hoog tijd dat de niet-cognitieve vaardigheden, die zo wezenlijk zijn voor het uitoefenen voor een therapeutisch beroep, onderwerp van diepgaande studie worden. Het lijkt me een goed idee om bij de instroom van medische studenten voortaan niet alleen te letten op het cognitieve niveau van een 8 gemiddeld voor je eindexamen, maar ook naar intuïtieve en communicatieve aanleg van de a.s. artsen.
ad vraag 4.
Wat is de grondslag van de uitdrukkelijke wens van vele miljoenen aardbewoners om anders dan regulier-technologisch behandeld te worden in geval van ziekte en waar komt het vertrouwen vandaan dat deze mensen hebben in de CAM methoden, respectievelijk: hoe kan het dat wereldwijd honderdduizenden universitair opgeleide artsen, wetende dat e.e.a. nog niet is bewezen volgens gangbare methodologieën toch kiezen voor een CAM benadering?
Het antwoord op deze vraag luidt als volgt: De grote tevredenheid van de patiënten die zich laten behandelen met CAM methoden, wordt verklaard door de verbetering van het existentiële welbevinden dat gepaard gaat met genezing van klachten of ziekten volgens een natuurlijke hiërarchie.
Wie deze stelling ten volle wil bevatten leze mijn boek ‘Diadoxie’ (uitg. Alonnissos, Utrecht 2000.)
Verkorte uitwerking: Al ten tijde van Hippocrates, ca 450 jaar voor onze jaartelling waren de griekse artsen bekend met het fenomeen syndroomverschuiving ofwel diadoxie (diadoxis). Dit houdt in dat ziekte-uitingen elkaars plaats kunnen innemen of in elkaar over kunnen gaan. In de Nederlandse vakliteratuur is daar bij mijn weten voor het laatst over geschreven in 1958 door Prof. Groen (NTVG, I 13. 1958 pag 616-625) die net als Hippocrates in zijn werk ‘Aforismen’ talrijke voorbeelden beschrijft. Het bekendste voorbeeld is het verdwijnen of verbeteren van astma, wanneer er een eczeem optreedt en omgekeerd. Ook de verschuiving van psychische klachten naar lichamelijke, en omgekeerd, is in brede medische kring (helaas niet zozeer in reguliere kringen) bekend. Bijvoorbeeld het ontstaan van een colitis bij het herstellen van een depressie, door Groen beschreven, of het verdwijnen van neurotische symptomen wanneer een acute koortsende ziekte optreedt, zoals door Sigmund Freud in een briefwisseling met Viktor von Weizäcker wordt beschreven.
Het is in de natuurgeneeskunde, in de homeopathie en in de TCM (traditional chinese medicine) e.a. bekend dat een verschuiving van binnen naar buiten prognostisch gunstig is, omdat blijkt dat gepaard daarmee het algemeen welbevinden en hogere psychische, mentale en spirituele funkties verbeteren en daarmee de kwaliteit van leven (let in dit verband op het woord ‘leven’ en zie reactie 48 hierboven).
Er is dus een hiërarchie van levensfuncties, zoals die bv ook beschreven is door de Franse psychiater Janet. Wanneer men ziekten behandelt op een zodanige manier dat de diadoctische verschuivingen van buiten naar binnen gaan, astma i.p.v. eczeem, depressie i.p.v. colitis, treedt er een verslechtering op van de hogere psychomentale en spirituele functies en zal de patiënt zich existentieel slechter voelen.
De verklaring hiervoor is, dat ons organisme in geval van bedreiging of verstoring altijd het gunstigste homeostatische evenwicht zoekt voor de handhaving van het organisme als geheel. Dat wil zeggen dat een ziekte of klacht altijd de best mogelijke oplossing voor het organisme is op het gegeven moment onder de gegeven omstandigheden en in de ontwikkeling waarin het organisme zich bevindt. Als er een betere oplossing mogelijk was had het organisme in zijn ‘biologische wijsheid’ die immers gekozen. Wanneer men nu deze symptomen onderdrukt, is het organisme genoodzaakt een minder gunstig homeostatisch evenwicht in te stellen. Dit gaat gepaard met de boven genoemde psycho-mentaal-spirituele vermindering van het existentiële welbevinden. Het mechanisme van diadoxie verklaart ook waarom het onderdrukken van acute koortsende ziekten op den duur leidt tot chroniciteit: acute ziekten zijn genezingspogingen van het organisme (o.a. Dieter Beck, Krankheit als Selbstheilung) en wanneer ze onderdrukt worden, wijkt het ziekteproces als het ware uit naar diepere lagen en chronisch verstorende compensatiemechanismen waarop het organisme dan een beroep moet doen. Bij niet toelaten van de door het organisme gekozen symptomatologie treden diadoctische reeksen ‘naar binnen’ op, bv eczeem – astma – colitis – depressie met de daarmee gepaard gaande achteruitgang in existentieel welbevinden.
Mensen die deze verschuivingen aan den lijve ondervonden hebben weten heel goed onderscheid te maken tussen onderdrukkende therapieën, die in de technologische farmacotherapie regel zijn: anti-biotica, anti-flogistica, anti-reumatica, anti-arhitmica, anti-depressiva anti-etcetera etc. en therapieën die de genezingshiërarchie van binnen naar buiten respecteren en deze als maatstaf voor wezenlijk herstel nemen.
Het hierboven beschreven fenomeen, in de homeopathie bekend als de wet van Hering, verklaart de populariteit van veel CAM methoden bij mensen die er bekend mee zijn. Ondanks het feit dat er voor dit verschijnsel, diadoxie, geen plausibele causale verklaring is. En het verklaart ook de door patiënten vaak niet nader specificeerbare onvrede die ze ervaren bij reguliere behandeling, ook als deze correct uitgevoerd wordt: onderdrukken van symptomen leidt tot existentiële verslechtering. Overigens verklaart dit ook de soms marginale resultaten van klinisch effectonderzoek naar CAM methoden: wanneer men een meetmethode zou ontwikkelen om de subtiele psycho-mentale en spirituele verbetering te meten naast de klinische symptoomverbetering en diadoctische verschuivingen mee zou beoordelen, zou het verschil tussen placebo en CAM wel eens veel significanter kunnen zijn.
Hier dringt zich de vraag op: kunnen we van genezing spreken wanneer iemand levenslang geneesmiddelen moet nemen?
Voor alle duidelijkheid: de hierboven gevolgde redenering geldt voor ziekten in engere zin, dus niet voor trauma’s en reeds in de materie geconsolideerde eindtoestanden van ziekteprocessen als bv verkalkte vaten en galstenen; wanneer een ziekteproces eenmaal geleid heeft tot mechanische veranderingen in de materie van het lichaam is in veel gevallen (maar lang niet in alle!) ook een mechanische oplossing onontkoombaar en zoals bekend is de moderne technologische geneeskunde daar zeer goed in. Kortom: iedere methode haar eigen indicatiegebied.
De wet van Hering, zoals hierboven kort beschreven vormt de grondslag voor de gedoemde mislukking van de pogingen die in Nederland door overheid en pers momenteel ondernomen lijken te worden om een staatsgeneeskunde te vestigen door de CAM methoden uit te roeien en de patiënten monddood te maken.
Want de wezenskern van de mens verlangt naar waarheid.
ad vraag 5.
Hoe gaat de wetenschappelijke gemeenschap om met controversen in eigen kring en met controversiële inzichten die niet uit het eigen kamp voorkomen?
In het gebied tussen de beoefening van de wetenschap en de toepassing daarvan bestaat altijd een spanningsveld. Dit spanningsveld omvat de wisselwerking tussen enerzijds waarneming en wetenschappelijke theorievorming onder standaardcondities en anderzijds het ontdekken van nieuwe mogelijkheden in het werkveld van de pragmatische therapie. In het ideale geval werkt deze wisselwerking onderling stimulerend en bevruchtend. Tenslotte is alles wat nu wetenschappelijk bewezen is begonnen als intuïtieve vondst, als waarneming of experiment of onbewezen hypothese. Dit houdt in dat er behandelingsmethoden zijn, waar we (nog) geen wetenschappelijke onderbouwing voor paraat hebben en waar dan voor- en tegenstanders van ontstaan. Zo’n verschil van inzicht in een’probleemtherapie’ noemt men een controverse: twee tegenovergestelde handelwijzen zijn verdedigbaar binnen een en dezelfde geneeskunde.
Een bekend voorbeeld is het knippen van de amandelen, een ‘therapie’ waarvan het nut voor de patiënt op lange termijn nog op geen enkele manier eenduidig is aangetoond. De indicatiestelling voor deze ingreep verschilt per medische faculteit en van tijd tot tijd komt de discussie erover weer op gang. De oplossing bestaat erin dat men probeert tot consensus te komen. Dat wil zeggen, men houdt een congres, consensus meeting of een openbare discussie in gerenommeerde tijdschriften, zodat alle autoriteiten hun mening kunnen geven en dan wordt als het ware bij stemming besloten wat het beste beleid is.
Wanneer dit spanningsveld tussen theorie en praktijk zich voordoet op het grondgebied van de reguliere geneeswijzen spreekt men dus van een controverse en streeft men naar consensus.
Echter, wanneer dit spanningsveld ontstaat buiten het grondgebied van de mainstream geneeswijzen komt er een heel ander soort gedrag tot stand. Er ontstaat verzet tegen de behandelwijze die ter discussie staat en men probeert niet te komen tot consensus, maar men werkt toe naar polarisatie, waarbij allerlei rationele en irrationele argumenten lijken toegestaan. In het spanningsveld tussen de theorievormende wetenschap en de oplossingen-voor-concrete-situaties-zoekende therapie doemt dan ineens de term kwakzalverij op. Een therapie waarvan het nut niet wetenschappelijk is vastgesteld, noemt men dus controversieel wanneer ze in de geaccepteerde geneeskunde wordt toegepast. Een therapie waarvan het nut niet wetenschappelijk is vastgesteld noemt men kwakzalverij, wanneer ze toegepast wordt buiten de standaardgeneeskunde.
We zien dus dat het criterium of een behandeling al dan niet als kwakzalverij beschouwd wordt, direct ermee samenhangt of ze binnen of buiten de scientific community van de mainstream plaatsvindt, waarbij deze community zonder enig geldig bewijs (zie het inductieprobleem) haar door zichzelf souverein verklaarde operationele definitie van wetenschap toepast.
Wat gebeurt er nu, wanneer een behandelwijze in de reguliere geneeskunde in zwang is en gaandeweg blijkt, dat deze niet effectief is of zelfs gevaarlijk, of ze wordt door nieuwe wetenschappelijke inzichten achterhaald? Bijvoorbeeld de behandeling van allerlei psychische stoornissen door middel van de electroshock, een therapie die in de vijftiger jaren voor een veelvoud van indicaties werd toegepast (kijk eens naar de film One flew over the cuckoo’s nest). Na verloop van tijd bleken er grote nadelen aan verbonden, met name het optreden van persoonlijkheidsveranderingen. Daardoor werd de methode ter discussie gesteld en werd het indicatiegebied sterk ingeperkt tot uitsluitend de zogenaamde endogene depressies. Op deze manier is dus een schadelijke manier van behandelen stilzwijgend verlaten via de weg van het controversieel worden. Maar niemand haalt het in zijn hoofd om nu achteraf te zeggen, dat de electroshocktherapie als kwakzalverij beschouwd moet worden. In deftig potjeslatijn heet dit dat de methode ‘obsoleet’ geworden is en daarmee zijn de boeken gesloten en heeft de wetenschap haar werk gedaan. Hetzelfde lot is ten deel gevallen aan talloze geneesmiddelen en andere therapeutische technieken (Softenondrama, Halcionaffaire, uterusextirpatie bij bloedingen na de menopauze etc).
Wanneer we terugkijken in de geschiedenis van de geneeskunde zien we dat telkens wanneer er nieuwe technische inzichten ontstaan deze met volle kracht op alle mogelijke aandoeningen worden uitgeprobeerd. Zo is na het ontdekken van de röntgenstralen geprobeerd of men er kanker mee kon genezen, men heeft eczemen bestraald, men heeft er zelfs de volstrekt onschuldige wijnvlekken mee bestraald. Een patiënte toonde mij dat haar ene hand na zo’n behandeling voor een wijnvlek niet verder gegroeid was, zodat ze haar hele leven de hand van een achtjarig kind heeft gehouden. Was dat kwakzalverij?
Binnen de grenzen van wat men als wetenschap beschouwt zijn kennelijk allerlei experimenten gerechtvaardigd, ook al zijn ze risicovol, gevaarlijk of schadelijk. De legitimatie hiervoor wordt gevormd door de statistische evaluatie waaraan in wetenschappelijke kringen een soort slaafse gehoorzaamheid tot norm is verheven.
Sommige kwakzalverspraktijken worden na verloop van tijd opgenomen in de erkende wetenschappelijke geneeskunde. Zo was in de achttiende eeuw het zetten van gebroken beenderen vrijwel geheel in handen van niet-artsen, die er ook veel bedrevener in waren. Talloze geneesmiddelen zijn uit de volksgeneeskunde overgenomen, zoals Digitalis (Vingerhoedskruid). Hoe moeilijk het is nieuwe inzichten in de geneeskunde in te voeren zagen we al bij de geschiedenis van Semmelweiss, die als assistent niet tot het toenmalige wetenschappelijke establishment behoorde. En de wiskundestudent Adams, die de positie van Neptunus berekende, maar niet serieus genomen werd door de sterrenwacht van Greenwich, maar wel gelijk bleek te hebben.
ad vraag 6.
Is pluriformiteit van het medisch handelen wenselijk of noodzakelijk?
Het toepassen van CAM methoden in mijn hoedanigheid van arts, dat wil zeggen bewust van het gegeven dat de hedendaagse technologische geneeskunde veel te bieden heeft en dat sommige CAM methoden volgens momenteel gangbare methodologieën (nog) niet volledig gegrondvest kunnen zijn op wat men noemt ‘wetenschappelijk bewijs’, berust op mijn overtuiging dat geneeskunde noodgedwongen pluriform moet zijn. Immers in de loop van de tijd en in verschillende culturen zijn er allerlei opvattingen ontwikkeld over hoe de wereld in elkaar zit en wat de diepere zin van leven en ziekte is. Geen enkele van deze opvattingen kan van zichzelf bewijzen dat ze de enig juiste is. Vergelijk het zogeheten inductieprobleem, zoals dat door de Engese Empiristen is geformuleerd en waar in de filosofie nog steeds geen oplossing voor is gevonden: geen enkele methode kan van zichzelf bewijzen dat ze de enig juiste is, want dan zou ze zichzelf als bewijsmethode nodig hebben, en dat is een ongeoorloofde manoeuvre.
Het is een onomstotelijk gegeven dat er onder de mensen verschillen in opvatting over leven en ziekte bestaan en dus ook over genezen. Redelijkerwijs is het uitgesloten dat de werkelijkheid met behulp van slechts één model volledig verklaard en begrepen kan worden. Elementaire deeltjes kunnen als materie of als trilling beschreven worden. Wanneer je mensen wil helpen met hun klachten, zul je dus ook meerdere modellen nodig hebben. Niemand kan een ander voorschrijven wat hij van de wereld moet denken en niemand kan een ander voorschrijven hoe hij tegen het leven aan moet kijken en dus kan ook niemand een ander voorschrijven hoe hij zich in geval van ziekte moet laten behandelen. Niemand kan met zekerheid zeggen welke de best mogelijke oplossing is in geval van ziekten en klachten die in de individuele of in de evolutionaire ontwikkeling ontstaan.
In onze grondwet staat:
Art. 1.
Allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan.
Art. 6.
-1. Ieder heeft het recht zijn godsdienst of levensovertuiging, individueel of in gemeenschap met anderen, vrij te belijden, behoudens ieders verantwoordelijkheid volgens de wet.
(cursiveringen door mij)
Het medisch handelen vindt altijd plaats in een bepaalde variabele context en niet onder standaardcondities zoals dat bij wetenschappelijk onderzoek gebeurt. Tot de context van medisch handelen behoort o.a. en zeker niet op de laatste plaats het wereldbeeld en de mensopvatting van behandelaar en behandelde.
Wanneer we als uitgangspunt nemen dat eenieder recht heeft op een eigen wereldbeeld en een eigen mensbeeld, volgt daaruit dat therapiekeuze in geval van ziekte vrij dient te zijn. Dit betekent dat in principe alle geneesmethoden ter beschikking dienen te staan, wanneer er vraag naar is.
Een pluriforme geneeskunde is dus een cultuurhistorische noodzaak en vrijheid van therapiekeuze is een grondwettelijk recht.
De geschiedenis van de wetenschap leert ons dat de ontwikkeling van de wetenschappen gekenmerkt wordt door een aaneenschakeling van ontdekkingen en verklaringen van feiten die tot dan toe niet ontdekt en/of niet verklaard waren. Dit houdt in dat er steeds nog-niet-ontdekte werkelijkheid om ons heen is. De werkelijkheid blijft de wetenschap als het ware steeds vóór. De vanzelfsprekendheid waarmee de wetenschap haar aandacht richt op het onverklaarde en nog niet theoretisch vatbare illustreert dat dit gegeven algemeen aanvaard wordt.
Het besluit wat wel en niet opgenomen wordt in wetenschappelijke aandachtsgebieden wordt mede bepaald door niet-wetenschappelijke overwegingen van o.a. financieel-economische, politieke en culturele aard, bijvoorbeeld traditie of winstbejag. Deze overwegingen zijn in hoge mate irrationeel, dat wil zeggen niet verstandelijk gestuurd. Dit is onvermijdelijk, omdat van te voren nooit bekend kan zijn wat de volgende nieuwe ontdekking of verklaring zal zijn. Hieruit volgt dat geen enkel aandachtsgebied van wetenschappelijk onderzoek uitgesloten kan worden op basis van rationele overwegingen. Ook niet de CAM methoden. Of zoals Chalmers (Wat heet wetenschap, Boom , Meppel 1981) het uitdrukt: ‘dat over het cumulatief zijn van kennis alleen achteraf kan worden beslist, zodat dit als criterium om wetenschap van niet-wetenschap te onderscheiden op het moment zijn waarde verliest.’ Derhalve zal de wetgever zich dienen te beperken tot het beoordelen van eventuele directe aantoonbare schadelijkheid of gevaarlijkheid van geneesmethoden, want hij kan de onvoorspelbare wetenschappelijk aangedreven of pragmatisch gestuurde ontwikkeling niet voorzien en/of beheersen.
Geneeskundig handelen is heel wat anders dan een geleide economie en de zorg is geen markt (ook al wordt die momenteel helaas zo benaderd).
ad vraag 7.
Mogen wij ervan uitgaan dat wat nog niet bewezen is ook onbewijsbaar is?
De geschiedenis van de wetenschap is een aaneenschakeling van herzieningen van standpunten en inzichten. We kunnen erop rekenen dat over honderd jaar op onze chemokuren terug gekeken zal worden met dezelfde verbijstering als waarmee wij nu terugblikken op voorheen gangbare en voor toenmalige wetenschappelijke inzichten volkomen verantwoorde therapieën als aderlaten en purgeren.
Het denkbeeld dat de wereld slechts met één model te benaderen of te verklaren zou zijn – m.n. het huidige westerse materialistische wereldbeeld en mensmodel, met als verlangen de maakbare mens - komt voort uit wat de filosoof Ortega y Gasset in zijn boek ‘De opstand der horden’ noemt: het gevoel van de volheid der tijden: ‘Tijden derhalve waarin men geloofd heeft dat men aan het eindpunt van een weg was gekomen, waardoor een langdurig gekoesterd verlangen werd vervuld en een verwachting werd verwezenlijkt. Dit is de volheid der tijden, het geheel en al volgroeid zijn in de tijd.’
Zo meende de natuurkundige Kelvin (van het absolute nulpunt) aan het eind van de 19e eeuw dat de natuurkunde haar taak wel zo ongeveer volbracht had. Hoe had hij ook kunnen vermoeden dat Einstein in 1905 met zijn relativiteitstheorie de hele natuurkunde en ons hele wereldbeeld op zij kop zou zetten? Sommige mensen hebben stilzwijgend het idee dat de evolutie iets van het verleden is, dat die gestopt is op het moment dat Darwin zijn evolutietheorie wereldkundig maakte. Dat is natuurlijk niet zo, de evolutie gaat gewoon door, dus ook die van het menselijk bewustzijn. De volheid der tijden is ook nu nog niet bereikt.
Niet-materialistische ofwel energetische wereldbeelden gaan ervan uit dat energie of bewustzijn voorafgaat aan materie en dat materie een verdichting ervan is, ook al snappen wij niet hoe dat kan. Maar het denkbeeld dat leven uit materie ontstaat is even onbegrijpelijk. Zowel het primaat van de materie als het primaat van bewustzijn berust namelijk op een metafysische hypothese en zijn derhalve volkomen gelijkwaardig. Bovendien zijn ze als denkbeeld antinomisch van karakter, hetgeen wil zeggen dat ze onverenigbaar zijn en niet in een of-of relatie in de kenbare wereld kunnen bestaan, maar alleen in een en-en relatie. Net als het causaal analytische denken en het synthetische systeemdenken respectievelijk materialistische geneeskunde en energetische geneeskunde. De enige manier om de of-of relatie van antinomische levensopvattingen af te dwingen is met behulp van machtsmiddelen die we uit de geschiedenis in overvloed kennen, bv in de vorm van verboden, boekverbrandingen, vervolgingen etc.
Welke politicus wil de historische vergissing op zijn naam hebben de vruchteloze poging ondernomen te hebben van twee antinomische wereldopvattingen en hun practisch-therapeutische consequenties er één uit de (Nederlandse) wereld te helpen zonder door de telescoop van Galileo naar de manen van Jupiter te hebben gekeken?
Slotvraag.
Toen 200 jaar na de ontdekkingen van Copernicus eindelijk door wetenschap, kerk en staat erkend moest worden dat de aarde rond is en zich om de zon beweegt, is er toen iets aan ons zonnestelsel veranderd?
Conclusie: er bestaat geen enkele wetmatigheid die zegt dat de laatste criticus ook het grootste gelijk heeft.